Vorderer und anterolateraler Zugang
Die beiden Wege zum Hüftgelenk im Vergleich

Eine Hüftprothese ersetzt ein abgenutztes Hüftgelenk. Um das Gelenk zu erreichen, braucht der Operateur einen Weg durch Haut und Weichteile. Diesen Weg nennt man Zugang. Ich setze Hüftprothesen über zwei Zugänge ein. Der eine ist der vordere Zugang. Der andere ist der anterolaterale Zugang, auf Deutsch der vorne-seitliche. Hier erkläre ich, worin sich die beiden unterscheiden und was Studien dazu zeigen. Wo die Datenlage dünn ist, sage ich das dazu.

Wo der Unterschied liegt

Beim vorderen Zugang liegt der Hautschnitt an der Vorderseite der Hüfte. Beim anterolateralen Zugang liegt er etwas weiter außen, zwischen Vorderseite und Seite. Eine Form davon ist der Zugang nach Watson-Jones. Die beiden Wege unterscheiden sich darin, welche Muskeln und Nerven in ihrer Nähe liegen. Daraus ergeben sich unterschiedliche typische Risiken.

Ob überhaupt eine Prothese nötig ist, ist eine eigene Frage. Darum geht es auf meiner Seite zur Hüftarthrose und im Beitrag Wann braucht man eine Hüftprothese?

Die ersten Wochen nach der Operation

Eine systematische Übersicht hat 42 Studien zum vorderen Zugang ausgewertet (Meermans et al., 2017). Eine solche Übersicht sammelt nach festen Regeln die passenden Studien zu einer Frage. Die meisten dieser Studien waren von mittlerer bis geringer Qualität. Im Vergleich mit anderen Zugängen kann der vordere Zugang in den ersten Wochen mit etwas besserer Funktion einhergehen.

Eine Auswertung von Ganganalysen fand in dieser frühen Phase eine etwas höhere Gehgeschwindigkeit (Yoo et al., 2019). Verglichen wurde dort mit dem modifizierten Zugang nach Hardinge. Dabei wird ein Teil der Gesäßmuskulatur abgelöst. Die Studie nennt ihn anterolateral, er ist aber ein anderer Weg als der Zugang nach Watson-Jones. Der Vorsprung beim Gehtempo beruht auf drei Studien mit zusammen 66 Patienten. Ob Patienten diesen Vorsprung im Alltag spüren, ist nicht geklärt.

Nach den ersten Monaten

Nach den ersten Wochen gleichen sich die Ergebnisse in den meisten Studien an. Eine Metaanalyse rechnet die Ergebnisse mehrerer Studien zusammen. Die Metaanalyse von Ramadanov und Kollegen umfasste zehn randomisierte Studien mit zusammen 1.053 Patienten (Ramadanov et al., 2021). Randomisiert heißt, dass der Zufall entscheidet, wer welchen Zugang bekommt. Das macht den Vergleich verlässlicher.

Verglichen wurde der vordere Zugang mit herkömmlichen Zugängen. Die Hüftfunktion wurde mit einem verbreiteten Punktewert gemessen, dem Harris Hip Score. Nach drei, sechs und zwölf Monaten lagen die Werte ähnlich. Die Operation über den vorderen Zugang dauerte im Mittel etwa 18 Minuten länger.

Wie lange Prothesen halten, zeigen Register. Ein Register erfasst die Prothesenoperationen eines Landes über viele Jahre, auch spätere Wechsel. Im norwegischen Register wurden Prothesen, die über den vorderen oder den anterolateralen Zugang eingesetzt wurden, nicht häufiger gewechselt als nach herkömmlichen Zugängen. Die Hälfte der Patienten wurde dabei 4,3 Jahre oder länger beobachtet (Mjaaland et al., 2017). Was ein Wechsel bedeutet, beschreibe ich auf der Seite zum Hüftprothesen-Wechsel.

Ein Zugang, der nach einem Jahr oder später überlegen ist, ist damit nicht belegt. Das gilt für beide Zugänge, über die ich operiere.

Risiken, die zum Zugang gehören

Jeder Zugang hat eigene typische Risiken. Dazu kommen die allgemeinen Risiken einer Hüftprothese. Diese bespreche ich vor jeder Operation ausführlich.

Vorderer Zugang

• Taubheitsgefühl an der Oberschenkelaußenseite: Nahe dem vorderen Zugang verläuft ein Hautnerv, der Nervus cutaneus femoris lateralis. Er vermittelt das Gefühl in der Haut an der Außenseite des Oberschenkels. Eine Literaturübersicht über 45 Studien fand Häufigkeiten zwischen 0 und 83 Prozent (Dahm et al., 2021). Die Spanne ist so groß, weil die Studien das Taubheitsgefühl unterschiedlich definieren. In Studien, die gezielt nach diesem Nerv geschaut haben, lag der Mittelwert bei 31 Prozent. In den übrigen Studien lag er bei 3,8 Prozent. Wie oft sich das Taubheitsgefühl wieder zurückbildet, kann ich mit den Quellen, die ich ausgewertet habe, nicht belegen.
• Brüche am Oberschenkelknochen: In einer Auswertung von 2.437 Hüften aus einer Klinikgruppe in Melbourne musste nach dem vorderen Zugang innerhalb von 30 Tagen häufiger wegen eines Bruchs nachoperiert werden. Das betraf 0,9 Prozent der Hüften. Nach dem seitlichen Zugang waren es 0 Prozent, nach dem hinteren Zugang 0,1 Prozent. Die Komplikationen insgesamt waren bei allen drei Zugängen ähnlich häufig (Tay et al., 2019). Die Datenlage zu Brüchen ist insgesamt uneinheitlich.
• Wundheilung bei Übergewicht: Zwei rückblickende Studien haben nur Patienten mit vorderem Zugang untersucht. Bei starkem Übergewicht traten häufiger Wundheilungsstörungen auf als bei schlankeren Patienten (Russo et al., 2015; Jahng et al., 2016). Ob das Risiko beim vorderen Zugang höher ist als bei anderen Zugängen, haben diese Studien nicht untersucht. Ihre Beweiskraft ist gering.
• Lernkurve: Der vordere Zugang braucht Übung. Mehrere Studien beschreiben eine Lernkurve (Meermans et al., 2017). Das heißt, die Ergebnisse werden mit wachsender Erfahrung des Operateurs besser.

Anterolateraler Zugang

Auch der anterolaterale Zugang hat eigene Risiken. Belastbare Zahlen dazu liegen mir aus den hier ausgewerteten Studien nicht vor. Ich bespreche diese Risiken vor der Operation mit Ihnen.

Für den direkten Vergleich beider Zugänge stütze ich mich auf eine rückblickende Auswertung. Sie hat je 396 Patienten mit vorderem Zugang und mit Zugang nach Watson-Jones verglichen (Klasan et al., 2019). Die Patienten wurden dafür paarweise nach vergleichbaren Merkmalen zusammengestellt.

Komplikationen insgesamt traten beim vorderen Zugang seltener auf, mit 12,1 gegenüber 17,6 Prozent. Der Unterschied kam vor allem von leichten allgemeinen Komplikationen, etwa Harnwegsinfekten. Bei Brüchen und Wundinfektionen fand die Studie keinen deutlichen Unterschied. Ausrenkungen der Prothese waren dagegen beim anterolateralen Zugang seltener, mit 0,5 gegenüber 2,2 Prozent. Bei einer Ausrenkung, in der Fachsprache Luxation, springt der Prothesenkopf aus der Pfanne. Die Beweiskraft dieser Studie ist gering, weil sie rückblickend ausgewertet wurde.

Wonach ich den Zugang auswähle

Ich lege mich nicht für alle Patienten auf einen Zugang fest. Ich entscheide bei jedem Patienten einzeln. Dabei schaue ich auf vier Punkte:

• Becken: Form und Stellung von Becken und Hüftgelenk, wie ich sie im Röntgenbild sehe.
• Muskulatur: Kraft und Zustand der Muskeln rund um die Hüfte.
• Körperbau: Gewicht und Weichteile an der Hüfte.
• Implantat: Welche Prothese zu Ihrem Knochen passt. Prothese und Zugang müssen zueinander passen.

In den Studien, auf die ich mich hier stütze, findet sich keine Regel, welcher Zugang für welchen Patienten besser ist. Meine Auswahl beruht daher auf dem Befund und auf meiner Erfahrung mit beiden Zugängen. Wenn Sie einen Zugang bevorzugen, sagen Sie es mir. Ich erkläre Ihnen dann, ob er zu Ihrem Befund passt. Muss eine bestehende Prothese gewechselt werden, plane ich den Zugang gesondert.

Nach der Operation

Nach einer Hüftprothese werden oft Verbote für bestimmte Bewegungen ausgesprochen. Eine systematische Übersicht über sieben Studien mit 6.900 Patienten fand, dass solche Verbote die Rate an Ausrenkungen nicht senkten (Crompton et al., 2020). Diese Studien betrafen allerdings den hinteren Zugang, über den ich hier nicht schreibe. Welche Regeln nach Ihrer Operation gelten, besprechen wir vorher gemeinsam. Mehr zum Ablauf in der Privatklinik finden Sie auf meiner Seite zur Hüftprothese in Wien.

Mein Rat

Die Wahl des Zugangs ist eine von mehreren Entscheidungen rund um eine Hüftprothese. Ich empfehle Ihnen, sie in einem persönlichen Gespräch zu klären. Bringen Sie Ihre Röntgenbilder zum Erstgespräch in meine Ordination in 1040 oder 1020 Wien mit. Dann kann ich Ihnen sagen, welchen Zugang ich in Ihrem Fall wählen würde und warum. Suchen Sie wegen langer Wartezeiten im öffentlichen Spital nach anderen Wegen, finden Sie einen Überblick im Beitrag zur Wartezeit auf Hüft- und Knieoperationen.

Häufige Fragen

Welcher Zugang ist bei der Hüftprothese besser?

Ein Zugang, der nach einem Jahr oder später klar besser abschneidet, ist nicht belegt (Meermans et al., 2017; Ramadanov et al., 2021). Der vordere Zugang kann in den ersten Wochen mit etwas besserer Funktion einhergehen. Ob man das im Alltag spürt, ist offen. Ich wähle den Zugang nach Ihrem Befund.

Wie häufig ist ein Taubheitsgefühl am Oberschenkel nach dem vorderen Zugang?

Das hängt stark davon ab, wie man es misst. Eine Literaturübersicht über 45 Studien fand Werte zwischen 0 und 83 Prozent (Dahm et al., 2021). Studien, die gezielt nach diesem Nerv geschaut haben, kamen im Mittel auf 31 Prozent, die übrigen auf 3,8 Prozent. Betroffen ist ein Hautnerv an der Außenseite des Oberschenkels. Wie oft sich das Taubheitsgefühl zurückbildet, ist in den von mir ausgewerteten Quellen nicht belegt.

Muss ich nach der Operation bestimmte Bewegungen vermeiden?

Strenge Bewegungsverbote senkten in einer Übersicht über 6.900 Patienten die Rate an Ausrenkungen nicht (Crompton et al., 2020). Diese Daten stammen vom hinteren Zugang. Welche Regeln für Sie gelten, besprechen wir vor der Operation.

Wann darf ich nach einer Hüftprothese wieder Auto fahren?

Eine Übersichtsarbeit fand, dass die Bremsreaktionszeit etwa sechs Wochen nach der Operation wieder auf dem Ausgangswert lag (Patel et al., 2023). Getrennte Ergebnisse nach Zugang nennt die Arbeit nicht. Wann Sie selbst wieder fahren, hängt auch von Ihren Medikamenten und der operierten Seite ab. Das besprechen wir bei der Nachkontrolle.

Kann ich mir den Zugang selbst aussuchen?

Sie können Ihren Wunsch einbringen. Ich erkläre Ihnen dann, ob er zu Becken, Muskulatur, Körperbau und Implantat passt. Die Entscheidung treffen wir gemeinsam im Erstgespräch.

Quellen

• Meermans G et al. The direct anterior approach in total hip arthroplasty: a systematic review of the literature. Bone Joint J 2017;99-B(6):732-740.
• Yoo JI et al. Gait analysis after total hip arthroplasty using direct anterior approach versus anterolateral approach: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:63.
• Ramadanov N et al. A meta-analysis on RCTs of direct anterior and conventional approaches in total hip arthroplasty. Sci Rep 2021;11:20991.
• Mjaaland KE et al. Implant survival after minimally invasive anterior or anterolateral vs. conventional posterior or direct lateral approach: an analysis of 21,860 total hip arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register (2008 to 2013). J Bone Joint Surg Am 2017;99(10):840-847.
• Dahm F et al. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve lesions after direct anterior approach primary total hip arthroplasty: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res 2021;107(8):102956.
• Tay K et al. The effect of surgical approach on early complications of total hip arthroplasty. Arthroplasty 2019;1:5.
• Russo MW et al. Increased complications in obese patients undergoing direct anterior total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2015;30(8):1384-1387.
• Jahng KH et al. Risk factors for wound complications after direct anterior approach hip arthroplasty. J Arthroplasty 2016;31(11):2583-2587.
• Klasan A et al. Complications after direct anterior versus Watson-Jones approach in total hip arthroplasty: results from a matched pair analysis on 1408 patients. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:77.
• Crompton J et al. Do hip precautions after posterior-approach total hip arthroplasty affect dislocation rates? A systematic review of 7 studies with 6,900 patients. Acta Orthop 2020;91(6):687-692.
• Patel PV et al. Doctor when can I drive? A systematic review and meta-analysis of return to driving after total hip arthroplasty. Hip Int 2023;33(1):17-27.